심장 수술

심장수술이라고 해서 모두 흉부를 절개할 필요는 없다. 예를 들어 대동맥판막 교체는 최소한의 절개만을 필요로 하는 TAVR(경피적 대동맥판 치환술)이라는 시술로 가능하다. 하지만 실제 시술절차는 그리 간단치 않다. 

기능을 상실한 심장판막을 교체하기 위해 심장전문의들은 환자의 사타구니를 통해 대체판막을 삽입한 후 심장까지 당겨 올려 교체대상 판막의 자리에 위치시킨다. 

원래 TAVR은 늙고 병들어 흉부절개 심장수술(open-heart surgery)을 견디지 못할 환자들을 위해 고안된 방법이지만 젊고 건강한 환자들에게 특히 효과가 좋다.   

TAVR은 흉부절개 심장수술에 비해 신체마비를 일으키는 뇌졸중과 사망위험도 줄여준다. 
 

심장판막 교체를 위한 심장절제술은 환자의 갈비뼈를 잘라내고 심장박동을 일시적으로 정지시켜야 한다. 새로운 판막을 삽입하기 위해서다. 

반면 TAVR은 카테터(catheter: 도관)를 삽입하는 부위인 사타구니에 조그만 구멍을 뚫는 것이 유일한 절개다. 대부분의 환자들에게는 마취를 하지만 시술이 진행되는 동안 의식은 그대로 유지되며 단 며칠이면 퇴원이 가능하다. 
 

뉴욕 소재 마운트 사이나이 아이칸 의과대학 심장외과전문의인 길버트 탕 박사는 “내가 환자라면 당연히 심장절제술보다는 TAVR을 택할 것”이라고 말한다. 

TAVR에 관한 2건의 연구보고서는 뉴잉글랜드 의학저널에 게재됐으며 최근 미국심장전문의협회에서 발표됐다. 

연방식품의약국(FDA)은 저위험(low-risk) 환자들을 대상으로 한 TAVR 시술을 승인할 것으로 예상되며 연간 2만 명의 환자들이 TAVR 시술 적격판정을 받을 것으로 보인다. 

일부 건강한 환자들도 여전히 전통적인 수술을 필요로 한다. 예를 들어 선천적으로 대동맥판에 3개가 있어야 할 덮개가 2개만 있는 경우가 여기에 속한다. 심장판막 덮개가 2개만 있으면 대동맥판막 기능이 조기에 정지된다. 

이런 환자들을 대상으로 한 TAVR 실험은 아직까지 실시되지 않았고, 대동맥판막 덮개가 2개만 있는 경우는 수술위험이 낮은 젊은 환자들 사이에서 자주 나타난다. 

대동맥판막 기능정지는 심장에서 신체의 나머지 부분으로 피를 공급하는 대동맥의 혈액 흐름을 조절하는 밸브가 딱딱해지면서 발생한다. 이때 환자들은 피로감과 숨이 가쁜 증세를 느끼곤 한다. 

판막경화를 막는 방법은 달리 없으며 밸브를 교체하는 것 이외의 다른 치료법도 존재하지 않는다. 관련 연구 보고서들은 시술에 따르는 가장 주된 위험요인으로 고령을 꼽는다.  

2건의 연구 가운데 1,000명의 환자들을 대상으로 뉴욕소재 컬럼비아 대학 중재심장전문의인 맥 박사와 마틴 레온 박사가 주도한 실험은 판막교체시술을 받고나서 1년 후에 숨진 환자들과 신체마비를 동반한 뇌졸중을 일으켰거나 병원에 입원한 환자들의 비율을 조사하는 접근법을 택했다. 그 결과 양쪽의 비율은 수술환자가 15%, TAVR환자가 8.5%로 나타났다.  

사망률과 신체마비를 동반한 뇌종줄 발병율 등 환자들에게 가장 중요한 요인들의 발생비율은 수술 2.9%, TAVR은 1%였다. 

두 번째 연구에 따르면 시술을 받고 2년이 지난 후의 사망과 신체마비를 초래하는 뇌졸중 발생율의 비율은 수술의 경우 전체의 6.7%, TAVR의 경우 5.3%였다. 

두 건의 실험은 TAVR 밸브 제조사인 캘리포니아 주 어바인 소재 에드워즈 라이프사이언스와 더블린에 본사를 둔 메드트로닉이 스폰서를 맡았는데, 이들이 만드는 밸브는 서로 약간의 차이점을 보인다. 

압축된 에드워즈 밸브는 풍선형 카테터에 연결돼 사타구니 혈관을 따라 대동맥까지 올라간다. 일단 대동맥에 도착하면 시술을 담당한 심장전문의가 풍선을 부풀려 밸브를 확대시키면서 기증이 중지된 밸브를 밀어낸다. 

메드트로닉 밸브는 차가우면 축소되고, 따듯하면 확대되는 금속인 니티놀로 만들어진다. 

차갑게 냉각시킨 밸브를 카테터에 연결해 대동맥으로 이동시키면 시술을 담당한 심장전문의가 니티놀 대체판막을 싸고 있는 덮개를 제거한다. 

곧이어 체온에 의해 따듯해진 니티놀 대체판막이 확대되면서 좁아진 혈관 입구를 채우고 그곳에 붙박이로 남게 된다. 

이와 대조적으로 전통적인 수술은 의사들이 오래된 밸브를 잘라내고 그곳에 새로운 밸브를 꿰매 넣는다. 여기서 알 수 있듯 TAVR은 전통적인 심장판막교체 수술과 달리 기능을 상실한 판막을 그대로 놓아둔다.  

대동맥 밸브교체는 이미 수 십 년간 시행되어 왔으며, 수술을 통해 교체된 밸브는 10년에서 15년 동안 기능을 유지한다. TAVR 밸브가 어느 정도 버틸지는 두고 볼 일이다. 이 질문은 젊은 환자들에게 특히 중요하다. 

연구에 참여한 환자들의 평균연령은 70대 초반에서 중반사이로 현재 TAVR수술을 받은 대다수의 환자들보다 10년 이상 나이가 들었다. 

따라서 TAVR을 제공하는 병원들은 저위험 환자들이 이 시술을 택할 경우 막대한 재정적 타격을 입게 된다. TAVR 밸브는 수술을 통해 부착된 밸브보다 가격이 훨씬 비싸지만 보험사들은 보통 이들 모두에게 동일한 수가를 제공하기 때문이다. 

반대로 저위험 환자들이 흉부절개를 필요로 하는 전통적 판막교체수술을 할 경우 병원 측은 막대한 이윤을 남길 수 있다. 

현재 수술을 요구하는 밸브를 만드는 회사는 6개사 이상이지만 TAVR 밸브 제조사는 에드워즈 라이프사이언스와 메드트로닉 단 두 곳 뿐이다.

글 : The New York Times 본보 특약
다른 기사 보기